Request for Travel Reimbursement - Texas

Texas Department of Insurance
Division of Workers’ Compensation
7551 Metro Center Drive, Suite 100
Austin, Texas 78744-1609
512-804-4000
512-804-4001 fax
www.tdi.texas.gov
DWC048 Rev. 06/06 Page 1
DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
CLAIM #/Número de reclamo de DWC: ____________________
CARRIER’S CLAIM #/ Número de reclamo de la
compañía de seguros
__________________________________
Send to the INSURANCE CARRIER handling the claim / Envíe a la COMPAÑÍA DE SEGUROS manejando su reclamo
REQUEST FOR TRAVEL REIMBURSEMENT/ SOLICITUD DE REEMBOLSO
1. Employee's Name Nombre del empleado
5. Date of Injury Fecha de la lesión
2. Mailing Address (Street or P.O. Box) Dirección (Calle o Apartado
Postal)
6. Employer's Name Nombre del empleador
City Ciudad State Estado Zip Code Código Postal
7. Insurance Carrier's Name and Address / Dirección de la compañía de seguros
3. Employee's Social Security Number / Número de Seguro Social del empleado
(last 4 digits/últimos 4 dígitos) xxx-xx-
4. Employee's Telephone Number Número de teléfono del empleado
Date
Fecha
Travel From (Desde)
(provide street address)
(proporcione dirección)
Travel To (Destino)
(provide name and street address)
(proporcione dirección)
Distance Distancia
(Total Miles)
(Millas Totales)
Reimbursement
Requested / Reembolso
(State rate/
Tarifa estatal)
MILEAGE TOTAL / TOTAL DEL MILLAJE:
Date
Fecha
Location
Lugar
Meals Amount
Cantidad de las Comidas
Lodging Amount
Cantidad del Hospedaje
Total
Total
MEALS/LODGING TOTAL / TOTAL DE COMIDAS/ HOSPEDAJE:
TOTAL EXPENSES (mileage, meals and lodging) /
TOTAL DE LOS GASTOS DE VIAJE (millas, comidas y hospedaje):
EMPLOYEE CERTIFICATION / CERTIFICACIÓN DEL EMPLEADO
I certify that the above information is true and correct and represents travel related to the treatment of my on-the-job injury.
Yo certifico que esta información es correcta y verdadera y representa los viajes relacionados con el tratamiento médico de la lesión relacionada
con mi trabajo.
Signature:
Date:
Firma: Fecha:
CARRIER PAYMENT NOTIFICATION / NOTIFICACIÓN DE PAGO POR PARTE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Request for Reimbursement:
Reembolso
Request Approved (Aprobado)
Request Denied (Negado)
Remarks (explain reason for any reduction or denials; show calculations):
The injured employee may request a benefit review conference to dispute any reduction or denials.
El empleado lesionado puede pedir una Conferencia para Revisión de Beneficios para disputar la
decisión.
Adjuster Name: License Number: Date:
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