Employee Claim - New York

www.wcb.ny.gov
C-3.3 (12-09)
WCB Case No. (if you know it) (Número de caso WCB [si lo sabe])
Divulgación limitada de información sobre la salud
(HIPAA)
Estado de NuevaYork - Junta de Compensación Obrera (WCB)
C-3.3
Al reclamante: Si usted recibió tratamiento por una lesión anterior en la misma parte del cuerpo o por una enfermedad similar a la que motiva
ahora su reclamación, complete este formulario. Este formulario les permite a los proveedores de salud que usted señala a continuación divulgar
a la compañía de seguros de compensación obrera de su empleador la información sobre su salud relacionada con su lesión/enfermedad
anterior. La Ley federal HIPAA (Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud de 1996) establece que usted tiene derecho a recibir
una copia de este formulario. Si no comprende este formulario, hable con su representante legal. Si no tiene un representante legal, el
Representante de los obreros lesionados de la Junta de Compensación Obrera puede ayudarlo. Llame al 800-580-6665.
Al proveedor de salud: Una copia de esta divulgación, redactada según lo que establece la ley HIPAA, le permite divulgar información sobre la
salud. Si envía los registros al asegurador de compensación obrera del empleador en respuesta a la presente divulgación, también debe enviar
por correo copias al representante legal del reclamante. (Si a continuación no se especifica un representante legal, envíe las copias al
reclamante). Los proveedores de salud que divulgan los registros deben cumplir con las leyes del estado de Nueva York y la HIPAA.
Esta divulgación es:
Voluntaria. Su(s) proveedor(es) de salud deben otorgarle la misma
atención, condiciones de pago y beneficios, independientemente de que
usted firme este formulario o no.
Limitada. Le otorga a su(s) proveedor(es) de salud permiso para divulgar
únicamente los registros médicos que se relacionen con la enfermedad/
afección anterior que usted describe a continuación.
Temporal. Termina cuando se otorgue o desestime su actual reclamación
de compensación y se hayan agotado todas las apelaciones.
Revocable. Usted puede cancelar esta divulgación en cualquier momento.
Para hacerlo, envíe una carta al (a los) proveedor(es) de salud que se
indican en este formulario. Además, envíe una copia de su carta a la
compañía de seguros de compensación obrera de su empleador y a la Junta
de Compensación Obrera. Nota: No podrá cancelar esta divulgación en lo
que se refiere a registros médicos que ya se hayan provisto.
Solamente para registros. Le otorga a su(s) proveedor(es) de salud que se
indica(n) en este formulario permiso para enviar copias de sus registros de
salud a la compañía de seguros de compensación obrera de su empleador.
Este formulario NO autoriza a su(s) proveedor(es) de
salud a divulgar los siguientes tipos de información:
Información relacionada con el VIH
Notas de terapia psicológica
Tratamientos por abuso de alcohol o drogas
Tratamiento de salud mental (a menos que usted lo
indique a continuación)
Información verbal (sus doctores no pueden hablar
con nadie sobre su información de salud)
Los registros médicos divulgados se incorporarán a su expediente de compensación obrera y son confidenciales conforme a la
Ley de compensación obrera.
A. YOUR INFORMATION (Claimant) INFORMACIÓN PERSONAL (Reclamante)
1. Name (Nombre) 2. Social Security Number (Número de seguro social)
3. Mailing Address (Dirección postal)
4. Date of Birth (Fecha de nacimiento) 5. Date of the current injury/illness (Fecha de la lesión/enfermedad actual)
6. Current injury/illness, including all body parts injured (Descripción de la lesión/enfermedad actual, incluyendo todas las partes del
cuerpo lesionadas)
7. Your legal representative's name and address (if any) (Nombre y dirección de su representante legal [si corresponde])
Check here if you allow your health provider(s) to release mental health care information. (Marque aquí si autoriza a su(s) proveedor(es) de
salud a divulgar información sobre tratamientos de salud mental.)
B. YOUR HEALTH CARE PROVIDERS (List all health care providers who treated you for a previous injury to the same body part or similar
illness. If more than 2 providers, attach their contact information to this form.
SU(S) PROVEEDOR(ES) DE SALUD (Enumere todos los proveedores de salud que le han tratado por lesiones previas a las mismas
areas del cuerpo ó por enfermedades semejantes.Si son más de 2 proveedores, adjunte su información de contacto a este formulario.)
1. Provider (Proveedor de salud) 2. Phone Number (N
o
de teléfono)
3. Mailing Address (Dirección postal)
4. Other provider (if any) (Otro proveedor [si corresponde]) 5. Phone Number (N
o
de teléfono)
6. Mailing Adress (Dirección postal)
C
. READ AND SIGN BELOW I hereby request that the health care provider(s) listed above give my employer's workers' compensation
insurer copies of all health records related to any previous injury/illness, to all body parts, described above.
LEA Y FIRME A
CONTINUACIÓN.
Por la presente solicito que los proveedores de salud aquí enumerados le provean al asegurador de compensación
obrera de mi patrono copias de todos los records médicos relacionados a cualquier lesión/enfermedad aquí enumeradas.
If the claimant is unable to sign, the person signing on his/her behalf must fill out and sign below: (Si el reclamante no puede firmar, la
persona que firme el formulario en su nombre y representación debe llenar y firmar a continuación)
Claimant's signature (Firma del reclamante ) use solo tinta - preferiblemente azul Date (Fecha)
Your name (Su nombre) Relationship to Claimant (Relación con el reclamante) Signature(Firma) Date(Fecha)
CONTESTA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, EN INGLÉS SI ES POSIBLE, EN LOS ESPACIOS PROVISTOS Y FIRMA
AL FRENTE DE LA FORMA.
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